VALİLİĞİNE
 
....................... 
 
    BAŞKONSOLOSLUĞUNA
 
  Hükümetinizden İzin almadan...................vatandaşlığına geçtim. Aynı zamanda Türk vatandaşlığını da korumak istiyorum.
Gereğini müsadelerinize arz ederim.
 
                  
                         .../.../199  
                        Adı Soyadı
               Kızlık Soyadı
 
                       İmzası
 
 
AÇIKLANMASI İSTENEN HUSUSLAR CEVAPLAR
1 Yabancı devlet vatandaşlığını hangi tarihte kazandınız:  
2 Varsa sizinle birlikte yabancı devlet vatandaşlığını kazanan reşit olmayan çocuklarınızın isimleri:  
3 Yurt içi ve yurt dışındaki açık adresiniz  
NOT: İşlemler sırasında adres değişikliği olması halinde bildirilecektir.